新的建議稱，實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)生應(yīng)該將基因測(cè)序的具體結(jié)果告知患者，包括他們未來(lái)的患病風(fēng)險(xiǎn)。
圖片來(lái)源： JAMES KING-HOLMES
■本報(bào)見習(xí)記者 張冬冬
遺傳學(xué)家、倫理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生都對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)院（ACMG）在近日發(fā)布的建議感到震驚。該建議稱：進(jìn)行基因測(cè)序的患者應(yīng)該被告知他們的57個(gè)基因是否會(huì)使其在將來(lái)有患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)，即使他們現(xiàn)在不想知道。這些建議也適用于兒童，即使他們?cè)诔赡旰蟛艜?huì)患病，他們的父母也會(huì)被告知。長(zhǎng)期以來(lái)，人們都認(rèn)為，患者和父母有權(quán)力表示：我不想知道自己或者我的孩子的DNA里有什么。但是，ACMG這一建議與之背道而馳。
ACMG的建議經(jīng)過一年的醞釀才出臺(tái)，并且具有相當(dāng)?shù)姆至�。這是第一次有一個(gè)專業(yè)組織為實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)生提供建議，告訴他們?cè)趯?duì)患者進(jìn)行基因測(cè)序過程中若出現(xiàn)不曾預(yù)料到的遺傳結(jié)果——被稱為“偶然發(fā)現(xiàn)”時(shí)，應(yīng)該怎么做。
“這一事件將會(huì)成為醫(yī)學(xué)基因組學(xué)領(lǐng)域的分水嶺。”馬里蘭州國(guó)家人類基因研究所基因疾病研究分支機(jī)構(gòu)主席Leslie Biesecker說(shuō)。他同時(shí)是ACMG負(fù)責(zé)這一報(bào)告的工作組聯(lián)合主席。“我認(rèn)為，它將允許我們開始實(shí)踐預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)”，在其病發(fā)之前很多年就發(fā)現(xiàn)那些有患癌癥、嚴(yán)重心臟疾病及其他疾病風(fēng)險(xiǎn)的人們。和其他13位ACMG的合作作者一樣，Biesecker非常有聲望，即使是那些不同意他觀點(diǎn)且花費(fèi)很多年研究怎樣處理遺傳信息的人們也很尊敬他。
然而，除了ACMG工作組的專家，其他人都批評(píng)這一建議。“他們認(rèn)為，實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)生有義務(wù)告訴病人這些信息，并且應(yīng)該在基因測(cè)序開始前就提醒病人這是協(xié)議。”明尼蘇達(dá)大學(xué)法學(xué)院專門從事生物倫理學(xué)的法學(xué)教授Susan Wolf說(shuō)。她指出：“事實(shí)上，我支持可以給病人提供信息，但是不意味著要強(qiáng)加給他們。”
這一分歧反映了遺傳學(xué)的構(gòu)造轉(zhuǎn)變。基因測(cè)序和“外顯子組”蛋白質(zhì)編碼對(duì)未確診的一系列疾病患者來(lái)說(shuō)越來(lái)越普遍。沒有人能確定怎樣去處理可能發(fā)生的問題。另外，人們擔(dān)憂，一旦測(cè)序變得常規(guī)化，醫(yī)護(hù)人員可能就不會(huì)像今天這樣花數(shù)個(gè)小時(shí)來(lái)討論病例和詢問患者。
Biesecker說(shuō)：“我們認(rèn)為這是一個(gè)理智的人都想知道的東西，而且如果你不告訴他們，你會(huì)很難受。”這就是為何該工作小組不只建議將表面發(fā)生的測(cè)序發(fā)現(xiàn)告知患者。他們敦促實(shí)驗(yàn)室積極地尋找每個(gè)DNA樣本發(fā)生的突變。
“你不能撤銷基因測(cè)序這種方法。”波士頓布萊根婦女醫(yī)院的神經(jīng)學(xué)家及醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家、與Biesecker同為工作小組聯(lián)合主席的Robert Green說(shuō)，“以某種方式掩蓋或者忽略它是不對(duì)的。”
和人體中存在的約21000個(gè)基因相比，這份建議中的基因名單很短。它承載的遺傳信息包括癌癥，可能引起乳腺癌和卵巢癌的BRCA1和BRCA2，同時(shí)還包括可能引起結(jié)腸癌的林奇綜合征的4個(gè)基因。該名單中的基因還控制著其他癌癥癥狀、遺傳動(dòng)脈瘤和心肌癥等。這些基因在1%的人群中可能是活躍的。這一數(shù)字隨著更多的基因添加到該名單上會(huì)越來(lái)越大。
ACMG工作小組聚焦于那些會(huì)大大提高患病風(fēng)險(xiǎn)的突變，盡管他們指出很多基因的影響在不同種群甚至不同家庭中是多樣的。他們也限制了列舉患者通過強(qiáng)化監(jiān)測(cè)或預(yù)防性手術(shù)可以降低患病風(fēng)險(xiǎn)的遺傳發(fā)現(xiàn)。
在這一建議下，不想知道這些“偶然發(fā)現(xiàn)”的唯一方法就是減少醫(yī)療護(hù)理中的基因測(cè)序行為。“這是很苛刻的。”Wolf說(shuō)。她現(xiàn)在的憂慮是，大多數(shù)需要全基因組測(cè)序或者外顯子組測(cè)序的疾病都是很嚴(yán)重的，或者是在治療患重病的孩子時(shí)需要這樣。“他們可能正處于生命或者治療疾病最重要的時(shí)刻，一旦知道了那些信息，可能就再也聽不進(jìn)去任何話了。”
威斯康星醫(yī)學(xué)院和威斯康星兒童醫(yī)院的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家David Dimmock已經(jīng)見過這樣的情況。“我們有病人這樣說(shuō)，‘如果你們強(qiáng)迫我們知道二次結(jié)果，我們就不會(huì)進(jìn)行基因測(cè)序’，特別是那些警惕這項(xiàng)技術(shù)的非洲裔美國(guó)病人更是如此。”他說(shuō)。ACMG在發(fā)布建議前曾找15名專家進(jìn)行審查，Dimmock便是其中之一。即便如此，Dimmock和他的醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)兒童有存在極高患病風(fēng)險(xiǎn)的基因且治療和監(jiān)測(cè)會(huì)有效改善其情況時(shí)，會(huì)告知其家庭。這些基因包括APC突變基因，它幾乎100%會(huì)在兒童時(shí)期或者成年時(shí)期引發(fā)結(jié)腸癌。
遺傳學(xué)家不僅僅在對(duì)這個(gè)報(bào)告的態(tài)度上不一致——他們甚至在該建議是否違背了2月由ACMG和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)支持發(fā)布的政策上都沒有達(dá)成一致。2月的報(bào)告并沒有直接指出全基因組測(cè)序中偶然發(fā)現(xiàn)的問題。但是它認(rèn)為，基因檢測(cè)在兒童成年后才能進(jìn)行。這兩份報(bào)告是“絕對(duì)不一致的”，伊利諾伊州芝加哥大學(xué)的兒科醫(yī)生和論理學(xué)家Lainie Friedman Ross這樣說(shuō)。他曾幫助撰寫2月的報(bào)告。Biesecker和Green卻不同意他的說(shuō)法。
雙方分別設(shè)想醫(yī)生辦公室發(fā)生的截然不同的場(chǎng)景。按Biesecker的說(shuō)法，一個(gè)有BRCA基因突變的女人，從未被告知其DNA問題，10年后被檢測(cè)出轉(zhuǎn)移癌。而Ross擔(dān)心的正相反：這會(huì)創(chuàng)造出一些“嚴(yán)陣以待”的未患病的病人，過分治療他們的方式是有害的。
當(dāng)遺傳學(xué)專家被問到，他們的醫(yī)院是否會(huì)遵循新的準(zhǔn)則時(shí)，他們都沉默很久。“我認(rèn)為，這些建議最好進(jìn)行修訂。”Dimmock謹(jǐn)慎地回答。“我們都極度關(guān)心這件事對(duì)我們的家庭帶來(lái)的影響。”
ACMG院長(zhǎng)、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家Wayne Grody強(qiáng)調(diào)，這些準(zhǔn)則“不是板上釘釘?shù)?rdquo;。但是很多人認(rèn)為，各個(gè)機(jī)構(gòu)若不服從這項(xiàng)規(guī)定可能會(huì)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。Wolf稱，圍繞是否告知患者遺傳信息這件事，人們有很多法律方面的焦慮，但是卻沒有法例可以作為依據(jù)。
Grody表示，“包括我在UCLA的實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)，所有實(shí)驗(yàn)室都在沒有任何準(zhǔn)則的條件下進(jìn)行全基因組測(cè)試”。從倫理上說(shuō)，他認(rèn)為，這件事“是我整個(gè)事業(yè)生涯中最難辦的”。
《中國(guó)科學(xué)報(bào)》 (-04-02 第3版 國(guó)際)
本文來(lái)自：逍遙右腦記憶 http://yy-art.cn/gaozhong/948800.html
相關(guān)閱讀：高二生物：生態(tài)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)必考知識(shí)點(diǎn)